糖尿病

1. 糖尿病とは？

糖尿病とは血糖値が高くなり、さまざまな合併症を引き起こす病態のことを言います。
糖尿病の典型的な症状として、口渇、多飲、多尿という症状が挙げられますが、現代社会ではそこまで症状が増悪してから受診される患者さんは段々と少なくなってきています。
ほとんどの方が健康診断などで指摘されて来院されます。健康診断の内容は会社などによって違うと思いますが、空腹時血糖、HbA1c、検尿などに異常があれば受診をするようにしましょう。

2. 糖尿病の診断基準

①早朝空腹時血糖値 126mg/dl以上
②75gOGTTで2時間値200mg/dl以上
③随時血糖値　200mg/dl以上
④HbA1cが6.5以上

⑤早朝空腹時血糖値 110mg/dl未満
⑥75gOGTTで2時間値 140mg/dl未満

①～④のいずれかが確認された場合は「糖尿病型」と判定する。
⑤および⑥の血糖値が確認された場合には「正常型」と判定する。
いずれにも属さない場合は「境界型」と判定する

糖尿病の診断（慢性的な高血糖の存在確認）

●別の日に行った検査で、糖尿病型が再確認できれば『糖尿病』と診断できる。
ただし、初回検査と再検査の少なくとも一方で、必ず血糖値の基準を満たしていることが必要で、HbAlcのみの反復検査による診断は不可

●血糖値とHbAlcを同時測定し、ともに糖尿病型であることが確認されれば、初回検査のみで糖尿病と診断できる。

●血糖値が糖尿病型を示し、かつ次のいずれかが認められる場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。
1）口渇、多飲、多尿、体重減少などの糖尿病の典型的な症状
2）確実な糖尿病網膜症

●検査した血糖値やHbAlcが糖尿病型の判定基準以下であっても、過去に糖尿病型を示した資料（検査データ）がある場合や、上記①、②の存在の記録がある場合は、糖尿病の疑いを持って対応する。

3. 75gOGTTとは？

糖尿病の診断目的のためにする検査です。
朝空腹の状態で来院頂き、計4回の採血検査をする検査です。
結果により正常、糖尿病型、境界型などの判断が可能になります。
また診断のみでなく、インスリン抵抗性や分泌能を推定することもできます。
糖尿病とはインスリン抵抗性の増大　or/and インスリン分泌能の低下のため血糖値が高くなる病気です。
インスリン抵抗性の増大とはインスリンは分泌されていてもインスリンの効き目が低い状態になること、インスリン分泌能の低下とはインスリンを分泌する力が低いもしくはなくなってしまっている状態のことを言います。
後述するように糖尿病の治療薬として様々な種類の薬が出ておりますが、どの薬を使用するかの判断に役立ちます。

◎インスリン抵抗性の指標

○空腹時インスリン　基準値 2.2~12.4μU/ml　15以上で抵抗性あり

○HOMA-IR=空腹時インスリン(μU/ml)×空腹時血糖(mg/dl)/405
正常 1.6以下　2.5以上で抵抗性あり

◎インスリン分泌能の指標

○HOMA-β=360×空腹時インスリン(μU/ml)/空腹時血糖(mg/dl)－63
正常 40~60％以上　インスリン分泌能低下 30%未満

○インスリン分泌指数=△血中インスリン値(30分値－0分値)(μU/ml)/△血糖値(30分値－0分値) (mg/dl)
インスリン分泌能低下　0.4以下

4. 1型糖尿病と2型糖尿病

自己免疫によって膵臓のβ細胞が破壊されてしまうのが、1型糖尿病です。
2型糖尿病の患者さんが圧倒的に多いのですが、2型糖尿病と思われていても、実は1型糖尿病であり、ゆっくりとその機能を蝕んでいく場合もありますので、治療初期に精査しておくことが勧められています。
抗GAD抗体などの抗体検査をすることによって1型糖尿病かどうかを検索しますが、抗体が陰性化してしまう場合もあります。
つまり1型糖尿病であると言えても、1型糖尿病ではないとは断定できないのです。
1型であればインスリン自己注射の適応になりますので、鑑別することは重要です。

5. 治療

○食事運動療法

糖尿病の治療の基本は食事運動療法です。
特に食事療法は、いずれの段階においても最も重要な治療です。
食事療法がうまくできていない時には、どれだけ治療を進めていても悪循環を繰り返す可能性が高いです(血糖値が高い→治療をする→太る→インスリンが効きにくいので血糖が高くなる→薬を増やす→太るという流れです)。
ただ実際には食事療法は毎日の事だけに、完全にはうまくいかないことも多いのが実情です。
同じ糖尿病の患者さんたちと一緒に勉強したり、交流する機会をもってやっていくことなどが長続きをするコツであったりもします。
良い時もあれば、悪い時もあるので、その過程の全てを楽しむくらいの余裕を持って取り組んでいきましょう。

当院では隣接する薬局と提携して、食事指導に取り組んでおります。
基幹病院での食事指導を受けるには時間がないという方には、短時間で食事療法の基本を知っていただく良い機会と思います。
食事指導を希望される方は、ぜひ当院にお尋ね下さい。

○内服治療

食事運動療法のみでは改善しない場合、内服での治療を開始していきます。
1型糖尿病と診断された方はインスリン治療に移行します。内服での治療はインスリン抵抗性の上昇、インスリン分泌能の低下のどの機能の異常が原因なのかによって種類が異なります。
下記をご参照ください。

○インスリン治療

内服のみではインスリン分泌能を補えなくなってしまった際にはインスリン自己注射を開始します。
いきなりインスリン治療のみに移行することは少なく、内服と併用しながら徐々に導入していく事が多いです。
BOTと言って基礎分泌のみ持効型インスリンの自己注射で補いながら、追加分泌は内服で行っていく方法です。
それでも困難なようなら追加分泌分もインスリンに置き換えていきます。
またそれ以外でもインスリンの適応を下記に示しますので、ご参照ください。

A.絶対的適応

1．1型糖尿病
2．糖尿病昏睡例
3．食事療法でコントロールできない妊婦および妊娠計画時
4．重症の感染症、外傷、侵襲の大きい外科手術例
5．重症の腎障害、肝障害の合併例
6．経口血糖降下剤を用いても良好なコントロールが得られない例
7．ブドウ糖毒性解除を目的とする場合
8．高カロリー輸液実施時
9．ステロイド誘発性糖尿病

B.相対的適応

1．著明な高血糖(例えば、空腹時血糖 250mg/dl以上、随時血糖 350mg/dl以上)を認める場合やケトーシス(尿ケトン体陽性)傾向を認める場合
2．経口血糖降下剤治療では良好な血糖コントロールが得られない場合(スルホニル尿素薬の一次無効、二次無効など)

○インスリン治療によくある誤解

インスリン治療をする際によくある誤解としては

1.インスリンを始めてしまうと、癖になってやめられなくなる
2.インスリン注射は痛い
3.インスリン注射をすると、もう先が長くない

などの誤解をしている患者さんが多くおられます。
患者さんだけではなく、医師など医療側も「インスリンを打たないで済むように治療をしていきましょう」などと指導している場合も多いため、なかなかインスリン導入が進まない原因でもあります。

血糖値が高い事で、膵臓がマヒしてインスリンを出せなくなってしまう状態などの時(これを糖毒性といいます)などには積極的にインスリンを導入してあげると、インスリンを離脱できる場合も多くみられます。
またSU剤などで膵臓にムチを打って、インスリンを出させている場合もありますが、それでは膵臓も早く疲れ果ててしまいます。
インスリンをやめたとしても、元の状態に戻るだけであることを理解されると、より抵抗なく導入ができるのでないでしょうか。
糖尿病治療とは5年後、10年後も見据えた治療が必要となってきます。『合併症を出さずに過ごして頂く』、これが最大の目標です。
正しい知識を持って、患者さん自身も積極的に治療に取り組んでいきましょう。

○治療で最も気を付ける事

糖尿病の治療で最も気を付けることは、『低血糖を起こさない事』につきます。
というのも、体の中のエネルギー源と言えば大きく炭水化物、脂質、たんぱく質に別れますが、脳は炭水化物しかエネルギー源にできません。
ですから、血糖値が低い状態が続くと脳に障害が起き、取り返しのつかないダメージを追ってしまう場合があります。
常日頃からブドウ糖を携帯しておき、おかしいと思った際にはとりあえず内服をしておく必要があります。

○シックデイについて

シックつまり病気の事です。
風邪や下痢などの病気になった際には、どうしてもご飯が食べられなかったりします。
その時に内服やインスリン注射をやめてしまうと急激に血糖値が高くなり、糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧性昏睡などを引き起こす可能性があります。
消化の良いものを食べるようにして、食事量によって薬の量を調節することが必要になります。
自己判断はせず、かかりつけ医に指示をもらうようにしてください。

○最後に

糖尿病は現代の日本の医療において大きなウエイトを占めている疾患です。
自覚症状が出にくいため、治療の結びつかないで過ごされている方がたくさんおられます。そして気づいた時には取り返しがつかない状態になっており、医療経済的にも非常に大きな負担となっている事も多々見られます。
特に当院がある播州地区は血糖値のコントロールが悪い事が指摘されております。
当院は糖尿病専門の外来ではないため、細かい栄養指導などは困難なのが現状ではありますが、少しでも患者さんの手伝いができるように診療内容に取り入れております。
近隣の大病院とも連携しながら、皆さんがより良い生活を送るためのお手伝いができるように取り組んで参ります。
病気、治療に関する相談など、なんでも気になった事はご相談頂ければ、きっと力になれると思います。
スタッフ一丸となって取り組んでまいりますので、お気軽に相談下さい。

参考資料：糖尿病学会編・著　2016-2017 糖尿病治療ガイド 文光堂